姓名 性别 年龄 电话 家庭所在地

  您喜欢到我市哪家医院就诊？

  □A.市人民医院 □B.市中医院

  □C.市妇幼保健院 □D.市传染病医院

  □E.市口腔医院 □F.鹤煤总医院

  □G.鹤煤二院

  □H.鹤壁中古友好眼科医院

  □I.鹤壁京立肿瘤医院 □J.爱民医院

  □K.浚县人民医院 □L.淇县人民医院

  多项选择：

  1.您喜欢到该院就诊的原因是什么？

  □A.就医时间方便

  □B.以往就医习惯和经验

  □C.医护人员的服务态度较好

  □D.就医手续和流程便利

  □E.他院转诊或亲友介绍

  □F.媒体的宣传

  2.选择这家医院，您最看中的是什么？

  □A.技术好 □B.服务好 □C.环境好 □D.设备先进 □E.收费合理

  □F.离家近，交通便利

  3.就诊期间，这家医院哪些地方让您印象最深刻？

  □A.医生的技术好

  □B.医护人员服务到位

  □C.医院环境好

  □D.医院管理规范，收费合理

  4.其他医院的哪些方面让您难以忍受？

  □A.看病流程烦琐

  □B.医生护士态度不好

  □C.环境脏乱差

  □D.开具不必要的检查单以及药品

  □E.变相索要红包

  单项选择：

  1.您对这家医院的综合服务能力的信赖程度如何？

  □A.可信 □B.基本可信 □C.不可信

  2.在这家医院住院时，您对其治疗效果是否满意？

  □A.满意 □B.基本满意 □C.不满意

  3.您对这家医院的总体满意度如何?

  □A.满意 □B.基本满意 □C.不满意

  问答题：

  1.您最信赖的医生是谁？

  2.您在就诊过程中，令您印象最为深刻的就医经历是什么？（最好以讲故事的形式记述）

  市民参与活动方式：

  1.填写调查问卷后，沿虚线剪下邮寄至淇滨区华夏南路鹤壁日报社医疗健康新闻部。邮编：458030。

  2.拨打鹤壁日报社医疗健康新闻部热线电话3322234讲述您的就医故事，或将您的就医故事发电子邮件至信箱：yljkxwb@163.com，或加入QQ群135790073与群主交流。