□殷国安

  11月26日20时30分左右，南京市内环西线南延工程发生钢箱梁倾覆事故，导致7名施工人员经抢救无效死亡，3人受伤。对于这起事故，业内权威专家指出，这个失误非常低级，实在是不应该发生的悲剧。（详见本报昨日11版）

  专家说，这次事故是个“低级失误”，完全是从技术角度说的。确实，这个事故并不涉及什么高难度的技术，而是与施工管理有关：没有按照规定的操作规程操作。

  其实，从技术角度看，安全事故基本上都是“低级失误”。是不是有的安全事故的发生，能够暴露出我们原来不知道的国家级，甚至世界级的技术难题？这种可能性太小了。而从管理角度看，更应该认为，所有安全事故都是低级错误，安全事故最大的原因都是有章不循，无视操作规程，因而是不应该发生的，是可能避免的。上海“11·15”特别重大火灾事故，也不是什么“高级错误”，也是管理上的各种“低级错误”碰撞出了“火花”引发。

  曾有专家感叹“我们在安全生产上犯的错误越来越低级”，技术失误的“低级”背后，藏着更令人担心的东西：一方面，事故的发生没有可以原谅的借口，都是本来不该发生的低级错误；另一方面，事故的预防不需要什么尖端的技术，只要严格按照操作规程办事，就可以办到。当然还有第三条，如果连这样的低级错误都难以避免，难道不应该被追究责任吗？

  所有的安全事故都是低级失误，但产生的后果却并不“低级”，可能还相当严重。仅仅因为没有固定钢箱梁和颠倒了施工的顺序，就让7名施工人员死亡。难道我们的工程管理者之前就没有发现如此严重的隐患？

  海恩法则提出，在航空界飞行安全中，每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它告诉我们，事故的发生是量的积累的结果，再好的技术，再完美的规章，如果在实际操作层面得不到落实，依然无法阻挡事故的发生。